Δρεπανοκυτταρική νόσος και καρδιαγγειακά προβλήματα
Η δρεπανοκυτταρική νόσος είναι μία διαταραχή με γενετικό υπόβαθρο, η οποία κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Σύμφωνα με στατιστικά δεδομένα 3,2 εκατομμύρια ασθενείς παγκοσμίως νοσούν, 43 εκατομμύρια είναι φορείς της μετάλλαξης και 176.000 άτομα καταλήγουν ετησίως από επιπλοκές της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Από την πρώτη περιγραφή της δρεπανοκυτταρικής νόσου το 1910 μέχρι σήμερα, σημαντικές ερευνητικές δουλειές έχουν συμβάλλει στην ακριβή περιγραφή της νόσου και την ερμηνεία της παθογένεσης των επιπλοκών της, η οποία και έχει συμβάλλει στις πρόσφατες εξελίξεις στις στοχευμένες μοριακές θεραπείες. Οι ερυθροκυτταρικές δυσμορφίες στην δρεπανοκυτταρική νόσο εκδηλώνονται ως αιμολυτική αναιμία και δημιουργία μικροαγγειακών έμφρακτων που οδηγούν σε ισχαιμία τελικού οργάνου και αδυναμία επαρκούς αιμάτωσης. Τα αγγειακά έμφρακτα και η ενδαγγειακή αιμόλυση προάγουν τη φλεγμονή που σταδιακά οδηγεί σε προσβολή κυρίως μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αγγείων.
Η βιοπαθολογία της νόσου είναι σύνθετη και αποτελείται από τέσσερεις βασικές διαδικασίες:
- Πολυμερισμός της αιμοσφαιρίνης S,
- Εξασθενημένη ροή κυττάρων και αύξηση αγγειακών εμφράκτων λόγω κυτταρικής προσκόλλησης,
- Δυσλειτουργία ενδοθηλίου λόγω αιμόλυσης,
- Ενεργοποίηση φλεγμονώδους διαδικασίας.
Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία απαιτείται να παρακολουθούνται τακτικά σε εξειδικευμένο καρδιολογικό ιατρείο. Η αναγνώριση των μακροχρόνιων αλλά και οξέων επιδράσεων στο καρδιαγγειακό σύστημα συμβάλλει στην πρώιμη αντιμετώπιση και βελτίωση της πρόγνωσης όσον αφορά την νοσηρότητα και την θνητότητα.
Οι πιο συχνές αιτίες καρδιαγγειακού θανάτου περιλαμβάνουν το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, την πνευμονική υπέρταση, την καρδιακή ανεπάρκεια και τον αιφνίδιο θάνατο. Η καρδιακή παύση από άρρυθμη ηλεκτρική δραστηριότητα, η πνευμονική εμβολή, η πολυοργανική βλάβη και τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τις πιο συνηθισμένες αιτίες θανάτου.
Οι κύριες αιτίες οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά καρδιαγγεικά συμβάματα αφορούν το καρδιοαναπνευστικό σύστημα: πνευμονία, πνευμονική υπέρταση, αρτηριακή υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα μυοκαρδίου και αρρυθμίες.
Φαίνεται ότι η νόσος προκαλεί πολλαπλές διαταραχές στην καρδιαγγειακή λειτουργία των ασθενών. Η πάθηση της καρδιάς σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία χαρακτηρίζεται από διάταση των κοιλοτήτων, με διατήρηση όμως του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, πιθανώς λόγω της αντισταθμιστικής αναδιαμόρφωσης του μυοκαρδίου που συμβαίνει ως απόκριση στη χρόνια αναιμία. Με τις σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές σε ορισμένους ασθενείς απεικονίζεται μυοκαρδιακή ίνωση, διαστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου και σπάνια υπερφόρτωση σιδήρου του μυοκαρδίου.
Η διαστολική δυσλειτουργία είναι παρούσα σε αξιόλογο ποσοστό των ασθενών και συσχετίζεται άμεσα με την δύσπνοια και την επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Η υποκείμενη παθογένεση για την ανάπτυξη διαστολικής δυσλειτουργίας έχει θεωρηθεί ότι είναι πολυπαραγοντική, συμπεριλαμβανομένων αιτιών όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αιμοσιδήρωση του μυοκαρδίου, η μικροαγγειακή δυσλειτουργία.
Από τις πιο σημαντικές καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι η ανάπτυξη μιας προοδευτικά επιδεινούμενης συστηματικής αγγειοπάθειας, της πνευμονικής υπέρτασης. Η πνευμονική υπέρταση αναφέρεται σε μελέτες αυτοψίας, και πολυάριθμες κλινικές μελέτες. Η αιτιοπαθολογία της πνευμονικής υπέρτασης είναι πολύπλοκη. Είναι γνωστό ότι οι αυξημένες πνευμονικές πιέσεις αποτελούν σημαντικό δείκτη κινδύνου για θνησιμότητα σε αυτούς τους ασθενείς.
Επιπλέον αξίζει να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος σοβαρών αρρυθμιών αυξάνεται σημαντικά κατά τη διάρκεια των κρίσεων. Η συχνότητα του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.
Έχει σχέση η αιμόλυση με το παρατεταμένο QTc ο οποίος είναι ηλεκτροκαρδιογραφικός δείκτης; Αυτή η συσχέτιση υπογραμμίζει τη δυνατότητα εντοπισμού μιας υποομάδας ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο για κακή έκβαση και μπορεί να γεφυρώσει περαιτέρω το χάσμα στην κατανόηση και τον καθορισμό μιας αιτιολογίας αιφνίδιου θανάτου στη δρεπανοκυτταρική αναιμία. Ήδη έχουν περιγραφεί αρκετοί μηχανισμοί οι οποίοι αφορούν τόσο την μακροχρόνια επίδραση της νόσου στο μυοκάρδιο όσο και τις οξείες επιδράσεις κατα την διάρκεια αγγειοαποφρακτικής κρίσης. Έχουν καταγραφεί ακόμη και κολπικές αρρυθμίες στο 60% των ασθενών κατά τη διάρκεια της αγγειοαποφρακτικής κρίσης. Είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον όμως, ότι με την εφαρμογή των εμφυτεύσιμων απινιδωτών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου αντιμετωπίζεται επαρκώς το σημαντικό πρόβλημα του αιφνιδίου καρδιαγγειακού θανάτου.
Η σύγχρονη φαρμακευτική αντιμετώπιση όσον αφορά στα καρδιαγγειακά προβλήματα μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την πορεία αυτών των ασθενών. Επιπλέον, νεότερα φάρμακα όσον αφορά την πνευμονική υπέρταση έχουν συμβάλλει στην βελτίωση της κλινικής εικόνας αυτών των ασθενών. Σημαντική είναι η εφαρμογή των επεμβατικών τεχνικών στην καρδιολογία στους ασθενείς στους οποίους απαιτείται τέτοιου είδους υποστήριξη.
Η επανάσταση όμως θεωρείται ότι έρχεται με τις νέες θεραπείες οι οποίες επάγουν την προστατευτική εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη (HbF) και μειώνουν τις επιπλοκές. Οι νέες αυτές θεραπευτικές προσεγγίσεις φαίνεται ότι μπορούν να βελτιώσουν την μακροχρόνια επίδραση της νόσου στην καρδιαγγειακή λειτουργία ώστε να βελτιωθεί ακόμη περισσότερο η καρδιαγγεική θνητότητα και νοσηρότητα αυτών των ασθενών.
Η συνεργασία του καρδιολόγου με τις άλλες ειδικότητες για την παρακολούθηση και σωστή αντιμετώπιση των ασθενών με δρεπανοκυτταρική αναιμία θεωρείται σήμερα απαραίτητη. Στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο η συλλογική προσπάθεια στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών από όλες τις ειδικότητες πιστεύουμε ότι συμβάλλει στην πιο σωστή αντιμετώπισή τους.
